不定时炸弹-颅内动脉瘤

（医院神经外科）

患者中年女性，因“突发爆炸样头痛5小时”于08-06入院；

起病急，病程短，未见急性加重；以突发爆炸样头痛、恶心及呕吐为主要表现；

既往高血压病史数年，最高达+/+mmHg，未规律服药，未监测血压；

入院查体：血压/mmHg，余生命体征平稳。意识II-III级，改良FisherIV级，Hunt-HessII级，GCS12分（3-4-5），双侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏。四肢见自主活动，肌力查体欠配合，双侧病理征（-）。

辅助检查：我院急诊头颅CT示广泛蛛网膜下腔出血；脑室积血。

入院头颅CT：

上图示广泛蛛网膜下腔出血；第三、四脑室积血

入院诊断：

1.自发性蛛网膜下腔出血破入脑室

2.原发性高血压3级极高危

进一步完善头颈部CTA：

上图红色箭头分别示前交通动脉瘤及右侧颈内动脉-后交通动脉瘤

术前诊断：

1.颅内多发动脉瘤（前交通动脉瘤及右侧颈内动脉-后交通动脉瘤）

2.自发性蛛网膜下腔出血破入脑室

3.原发性高血压3级极高危

手术方式：

DSA全脑血管造影+颅内多发动脉瘤（支架辅助）介入栓塞术

术前、术后影像：

术后患者返回神经外科病房继续治疗。

术后完善MRA及DWI：

上图示颅内血管显影良好，未见动脉瘤残余及急性脑梗死

出院前复查头颅CT：

上图示蛛网膜下腔出血及脑室积血基本吸收

患者于08-30顺利康复出院

出院情况：生命体征平稳，意识清楚，神经系统查体未见明显异常。

颅内动脉瘤的治疗

我们在上一期文章中详细讲述了蛛网膜下腔出血及颅内动脉瘤的概念，借下图加深印象：

颅内动脉瘤简单来说就是颅内血管壁在血流冲击下，自薄弱处向外扩张形成的突起。其患病率并不低，可达人群的5%，然而动脉瘤破裂出血的年发生率仅为10-20/10万。参考年人口普查数据，合川区颅内动脉瘤患者人数约达6万，而每年破裂出血者仅约人。

但这并不妨碍其成为我科的危急重症之一。高再出血率，高死亡率及高致残率使我们不得不加倍重视，治疗过程如履薄冰。

颅内动脉瘤唯一的治愈方式是手术治疗。

常规手术方式包括开颅夹闭术及介入栓塞术：

1.开颅瘤颈夹闭术

上图示瘤颈夹闭术，在显微镜直视下用钛合金瘤夹夹闭瘤颈（动脉瘤与正常动脉之间的连接），阻断动脉瘤内血流

2.介入栓塞术

上图示介入栓塞术，选择股动脉穿刺置管，将导管沿血管送至动脉瘤腔，向内填塞弹簧圈，阻止血液进入动脉瘤内

3.手术方式的选择

原则：个体化。

两种手术方式的关系是互补，绝非竞争。

对于同时适合两种手术方式的患者而言：

开颅瘤颈夹闭术术中风险相对较低，术后复发率较低，费用低，报销比例高；但其手术创伤大，术后恢复时间长，并发症较多。

介入栓塞术手术创伤小，术后恢复快，并发症较少，可一次手术处理多个动脉瘤；但其费用高，报销比例低，术中风险较高，术后复发率相对较高。

点评

本病例中患者合并前交通动脉瘤及右侧颈内动脉-后交通动脉瘤，尽管从动脉瘤方位来看，夹闭术可以同时处理二者，但这无疑将加大手术创伤及风险，故建议首选介入治疗。

最终患者家属选择行颅内动脉瘤介入栓塞术，手术顺利。术后完善MRA及DWI未见动脉瘤残余、急性脑梗死及出血，辅以降压、解痉、补液，腰大池持续引流等治疗，患者顺利康复，未遗留神经功能障碍，治愈出院。

图示唐雄伟主任医师、康睿副主任医师、黄豪住院医师

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